El trasplante hepático es en la actualidad, una consolidada y eficaz alternativa de tratamiento para enfermedades hepáticas avanzadas e irreversibles. En algunos casos de enfermedades congénitas, es la opción curativa viable. La supervivencia a los 12 meses post trasplante puede llegar a ser de >90%. Es el tratamiento de elección en las hepatopatías en las que existe un riesgo vital o en condiciones de mala calidad de vida. Esta indicado fundamentalmente en 4 grupos de enfermedades: 1.-Insuficiencia Hepática Aguda Grave, 2.-Cirrosis hepática, 3.-Enfermedades Metabólicas Congénitas y 4.-Tumores Hepáticos. Es importante primeramente tener un diagnostico preciso de la enfermedad, que nos permita establecer el momento oportuno de trasplante hepático. En el siguiente cuadro podemos ver las indicaciones mas frecuentes de Trasplante Hepático en Pediatría:

La Atresia de Vías Biliares (AVB) es la principal enfermedad con necesidad de trasplante con un 40-60% de las indicaciones de Trasplante Hepático Pediátrico en el mundo. La AVB es una enfermedad congénita, crónica y progresiva. Consiste en la ausencia total o parcial de una o mas de las estructuras biliares extra hepáticas. De tal forma que se produce ictericia intensa (coloración amarillenta) desde los primero días de vida, que progresa a Colestasis de carácter obstructivo. Tal condición obstructiva evolucionará a daño hepático crónico, fibrosis y cirrosis. Existe un tratamiento quirúrgico de apoyo llamada Cirugía de Kasai, que es la derivación de las bilis a la luz intestinal mediante una hepatoportoenterostomia, que debe realizarse preferentemente en los primeros 60 a 90 días de nacimiento. De los pacientes que tienen acceso a un oportuno diagnostico de AVB con una cirugía de Kasai, un 64% requerirán trasplante antes de los primeros 2 años de vida. Los pacientes que NO se les realizó cirugía de Kasai por diagnósticos tardío (después de los 90 días de vida), requerirán trasplante en un 92% antes del 1er año de vida, debido una evolución acelerada de cirrosis.        

La incidencia de AVB es de 1 en 14 a 18mil nacimientos vivos. En México nacen cada año aproximadamente 2.7 millones de niños. De tal forma que tendríamos 150 AVB promedio por año. Si sumamos los pacientes de años previos que se les realizó cirugía de Kasai y están a la espera de un trasplante podríamos sumar hasta 2 años previos, otros 300 niños. Esto suma 450 niños con AVB de los cuales 315 (70%) estarán en espera de trasplante tomando en cuenta los últimos 3 años. Si la AVB representa el 60% de las indicaciones de trasplante, estaríamos pendientes de considerar 200 trasplantes mas por otras indicaciones (fallo hepático agudo, enf. metabólicas, hepatocarcinomas, etc.). El 100% de necesidad de trasplante solo en México puede rondar los 500 trasplantes hepático pediátricos por año. En USA actualmente se realizan 600 trasplantes pediátricos por año aproximadamente. La realidad de México es que se realizan SOLO 16 trasplantes pediátricos por año, reportados al Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA).

La características de la AVB son las que condicionan muchas de las complejidades del trasplante hepático. Son niños desnutridos, menores de 10kg, lo que significa un problema entre donador adulto y receptor pediátrico.

Hay 2 opciones de Trasplante Hepático. La primera es trasplante de DONACION de paciente cadavérico. Entre los problemas con esta opción se encuentra la baja tasa de donación en México, aproximadamente 3 donadores por millón de habitantes por año. Lo que lo hace insuficiente para la población en espera. De tener una mayor tasa de donación, podríamos realizar técnicas “Split” de donante adulto, donde se podrían beneficiar 2 pacientes de 1 donante cadavérico adulto. El obstáculo esta en la donación y posteriormente en la procuración de esos órganos. Listas de espera de MUY lento avance dadas las necesidades y la poca oferta de órganos.

La segunda opción es de paciente VIVO relacionado. El objetivo de Trasplante de donación de VIVO es lograr el procedimiento en la etapa temprana de la insuficiencia hepática. Trasplantar en corto tiempo mejora considerablemente el resultado, ya que se interviene al paciente antes de que se encuentre en malas condiciones. De igual manera mejora las posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico con lo que se obtienen mejores resultados a mediano y largo plazo. Se requiere de estudios complejos de imagen para Donador. En el paciente Donador vivo su hígado recuperará su tamaño normal en un promedio de 6 meses.

Los pasos que se llevan a cabo previo al trasplante son:

1. Diagnostico preciso de la enfermedad causal
2. Evaluación por equipo clínico. Índices PELD, King´s, etc. (PR1)
3. Evaluación por equipo quirúrgico de Trasplantes. (PR2)
4. Evaluación por Comité de Trasplante
5. Información a paciente y familiares (PR3)
6. Decisión en conjunto del tipo de Trasplante que se realizará
7. Inscripción a la lista de espera de CENATRA
8. Preparación médica del receptor para evento quirúrgico (PR4)
9. Valoración por Anestesiología (PR5)
10. Llamada de CENATRA para procuración de Hígado
11. Equipo quirúrgico retira Hígado del donador (PQD1)
12. Traslado de Hígado a Hospital Receptor (PTD1)
13. Realización de Cirugía de Trasplante (PQR1)
14. Pasa a Terapia Intensiva (PR5)
15. Pasa a Terapia Intermedia (PR6)
16. Pasa a Hospitalización (PR7)
17. Egreso de Hospital
18. Control por consulta externa de la UHTI

Los pasos que se llevan a cabo post trasplante son:

1. Visita semanal primeros 3 meses con 4 laboratoriales (PPR1)
2. Visita mensual los siguientes 3 meses con laboratoriales (PPR2)
3. Visita trimestral los siguientes 12 meses con laboratoriales (PPR3)
4. Visita semestral los siguientes 12 meses con laboratoriales
5. Sesiones informativas para pacientes y familiares (PPR4)
6. Reunión anual de pacientes post trasplante.

De ser donación de vivo relacionado, los pasos son:

1. Cuestionarios y Exámenes de compatibilidad para el donante (PDV1)
2. Exámenes del posible donante: analítica de sangre, serologías, EKG, Rx. de Tórax, ECO abdominal, prueba de esfuerzo, TAC Trifásica. (PDV2)
3. Valoración clínica de posible donante (PDV3)
4. Valoración anestésica de posible donante (PDV4)
5. Valoración quirúrgica de posible donante (PDV5)
6. Valoración psicológica de posible donante (PDV6)
7. Sesiones informativas para donante (PDV7)
8. Inscripción a la lista de CENATRA
9. Programación de cirugía de Trasplante
10. Evento quirúrgico. (PQDV1)
11. Pasan a Terapia Intensiva (PD8)
12. Pasa a Terapia Intermedia (PD9)
13. Pasa a Hospitalización (PD10)
14. Egreso de Hospital
15. Control por Consulta Externa UHTI (PD11)

Una vez analizadas las diferentes enfermedades hepáticas y cuales pueden ser candidatas a Trasplante Hepático, pasaremos a analizar cual es la situación actual de cobertura en el País.

En México, a grandes rasgos, se divide la población como derecho habiente del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS) a todas aquellas personas trabajadoras de empresas bajo régimen de aportación por parte del empleador. Lo que les significa una contribución obligatoria al Instituto. Se identifican los pacientes por un numero de afiliación. Este tipo de aseguramiento incluye de manera teórica, la cobertura de enfermedad hepática y un posible Trasplante Hepático. De manera practica y de cara a las familias, los programas existentes del IMSS NO son funcionales al día de hoy.

Por otra parte, a la población que carece de un numero de afiliación al IMSS, se le considera población abierta (60% de la población aprox. 68 millones al 2016). Esta población abierta puede ser cubierta por un esquema de tipo Seguro Popular. Esta Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) es un órgano adscrito a la Secretaria de Salud, con autonomía técnica, administrativa y operativa. Dentro de su cobertura Catalogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) NO se encuentra al día de HOY el trasplante Hepático como parte de sus servicios.

Por ultimo las personas que trabajan para el Gobierno, son derecho habientes de instituciones como ISSSTE, PEMEX, etc. Estos Institutos al igual que el IMSS cuentan con programas de Trasplante, pero en la realidad de los niños, NO son funcionales.

Por todo lo anterior concluimos que el 95% de los niños que requieren de un trasplante hepático se encuentran DESPROTEGIDOS de cualquier cobertura, ya sea médica o económica, para dar solución a su necesidad de tratamiento.